Myasthenia Gravis
Myasthenia Gravis ook wel kortweg MG is een zeldzame auto-immuunziekte, die gekenmerkt wordt door ernstige spierzwakte.
Het is een auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door een versnelling van de fysiologische afbraak
van de acetylcholine(Ach)-receptoren in de neuromusculaire overgang door IgG-antilichamen. De fysiologische aanmaak blijft hierbij achter en er ontstaat een netto tekort aan functionele receptoren. Spierzwakte is het gevolg.
Deze neemt toe met inspanning en verbetert na korte rust. De symptomen beginnen vaak geleidelijk, maar kunnen ook subacuut optreden. Om onbekende redenen kunnen de spiergroepen die zijn aangedaan tussen patiënten verschillen.
Het klinisch beeld kan door deze interindividuele verschillen sterk variëren. Bij meer dan 80% van de patiënten met MG begint de ziekte met zwakte van de spieren van de ogen, de tong en de keel.
Bij de individuele patiënt kan het klinisch beeld op twee manieren wisselen. Ten eerste bestaat er wisseling van de ernst van de symptomen (minuten tot uren) door een variërend (extra) tekort aan werkzame receptoren. Na korte rust volgt er snel herstel. Ten tweede wisselt de ziekteactiviteit met tijdelijke remissies en exacerbaties (dagen tot weken) door veranderingen in de immunologische status.
MG is goed behandelbaar. Bij een adequate medicamenteuze behandeling treedt snel herstel op. In de regel kan met enige aanpassing het normale leven gewoon doorgaan. Bij 10 tot 15% van de MG-patiënten treedt vroeg of laat remissie op.
Je kunt Myasthenia Gravis op iedere leeftijd krijgen, maar komt het meeste voor bij vrouwen onder de 40 jaar. Mannen zijn vaak iets ouder als de ziekte toeslaat. Het treft gemiddeld 1 op de 10.000 mensen en komt 2 keer meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Boven de leeftijd van 60 jaar komt het juist vaker voor bij mannen. Het is geen erfelijke ziekte, hoewel het wel bij meerdere personen uit een gezin kan voorkomen.
Diagnose
De diagnose myasthenia gravis wordt door de neuroloog gesteld op basis van het klinisch beeld en
aanvullend onderzoek.
Anamnese en lichamelijk onderzoek De patiënt beschrijft vermoeidheidsklachten en wisselende spierzwakte, die toeneemt bij inspanning. Meestal is er een duidelijk dagritme: in de loop van de dag nemen de klachten toe. Het ontbreken van een dagritme sluit de diagnose echter niet uit.
Bij lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van spierzwakte, met name van de uitwendige oogspieren, de aangezichts- en bulbaire (slik- en spraak/tong- en keel-)spieren en de armspieren (oogbewegingen, spraak, spierkracht), maar ook van de beenspieren, de rompspieren en de ademhalingsspieren.
Ptosis is vaak wisselend aanwezig en asymmetrisch en wordt gezien als pathognomonisch voor MG. Onderzoek van de spierkracht kan initieel normaal zijn. Soms worden symptomen pas duidelijk bij provocatietesten (bijvoorbeeld onderzoek van de oogbewegingen,voorlezen)
Aanvullend onderzoek De diagnose myasthenia gravis is zeker wanneer (bij een klinisch beeld met vermoeidheidsafhankelijke spierzwakte) antilichamen tegen ACh-receptoren (AChR) in het bloed kunnen worden aangetoond. Verder diagnostisch onderzoek is dan niet
nodig. Bij gegeneraliseerde MG is dit bij ongeveer 95-100% van de patiënten het geval. Bij de oculaire vorm is de test bij circa 50% van de patiënten positief. De hoogte van de antistoftiter is per patiënt sterk verschillend en geeft geen indicatie over de ernst. Het verloop van de antistoftiter bij de individuele patiënt kan gebruikt worden als voortgangsparameter.
Wanneer door intraveneuze of intramusculaire toediening van cholinesteraseremmers (de z.g. neostygminetest) de klachten geheel of gedeeltelijk verdwijnen, ondersteunt dit de diagnose myasthenia gravis.
Wanneer er geen anti-AChR-antilichamen worden aangetoond, is verder aanvullend onderzoek noodzakelijk. Er kan nog steeds sprake zijn van MG of een andere vorm van myasthenie: LEMS, anti-MuSK-myasthenie, congenitale myasthenie of seronegatieve myasthenie.
Aanvullend antilichaamonderzoek kan hiertussen differentiëren. Ook elektromyografie (EMG) kan verdere diagnostische hulp bieden bij de anti-AChR-negatieve patiënt. Bij dit onderzoek wordt de spierreactie na zenuwstimulatie gemeten.
Symptomen
Algemeen
Wisselende zwakte van de skeletspieren staat bij de
gegeneraliseerde vorm meestal op de voorgrond.
De spierzwakte neemt toe gedurende de inspanningen en
verbetert na rust (vaak binnen een kwartier).
Gladde spieren en de hartspier zijn nooit aangedaan bij MG.
Spierzwakte van de uitwendige oogspieren en de ooglidspieren
•Ptosis Het hangen/zakken van het ooglid is vaak wisselend aanwezig en asymmetrisch. Het is soms lastig om ptosis van actief dichtknijpen (als bij blefarospasme) te onderscheiden.
•Diplopie Dubbelzien ontstaat door spierzwakte van één of meer uitwendige oogspieren en is eveneens vaak intermitterend aanwezig.
•Ptosis en diplopie treden o.a. op bij activiteiten als lezen, TV kijken en autorijden en verergeren vaak bij fel licht.
•Vermoeidheidsnystagmus. Soms ontstaat er een vermoeidheidsnystagmus waardoor er ten onrechte kan worden gedacht aan een centrale neurologische aandoening.
•Zwakke ooglidsluiting Door zwakte van de m. orbicularis oculi kunnen de oogleden niet goed dichtgeknepen worden.
Spierzwakte van aangezichts- en bulbaire spieren
•Dysarthrie, dysfagie en dysmasesie Door zwakte van de spraak-, slik- en kauwspieren ontstaat een klinisch beeld met onduidelijke spraak (dysarthrie), slikklachten (dysfagie) en moeite met kauwen (dysmasesie).
Bij zwakte van de spraakspieren gaat, nadat de patiënt enige tijd heeft gesproken, het spreken steeds moeizamer en wordt het spreken vaak onverstaanbaar.
Bij spierzwakte rond de onderkaak moet in ernstige gevallen de kin soms gesteund worden bij het eten en het spreken.
Kauwen gaat moeilijk en door zwakte van de tongspieren kunnen voedselresten in de mond achterblijven.
•Vlakke gelaatsuitdrukking De mimiek wordt steeds minder en de patiënt krijgt een wat vlakke gelaatsuitdrukking.
•Verticale lach De verticale lach ontstaat door verstijfde spieren rond de mond
Spierzwakte van de skeletspieren
•Proximale spierzwakte De spierzwakte in de extremiteiten is met name proximaal. Het heffen van de armen (o.a. haren kammen, ruiten wassen), het optillen van zwaardere voorwerpen, de trap oplopen, het instappen in bus of trein en/of opstaan uit een stoel worden steeds
moeilijker. De zwakte van de spieren in de handen kunnen problemen bij ADL veroorzaken: aan- en uitkleden, tandenpoetsen en huid- en haarverzorging kunnen ernstig belemmerd worden.Het kost de patiënt bij vermoeidheid soms moeite het hoofd rechtop te houden. Het zakt vaak ongewild voorover, soms zelfs zover dat de kin op de borst komt.
Spierzwakte van de ademhalingsspieren/myasthene crisis
•Myasthene crisis Spierzwakte van de ademhalingsspieren (middenrif, intercostaalspieren) kan ernstige ademhalingsproblemen veroorzaken (bijvoorbeeld kortademigheid bij langdurig hoesten) en problemen geven als de patiënt zich verslikt. Dit zijn alarmsymptomen.
Bij een (sub)acute verslechtering kan een zogenaamde myasthene crisis ontstaan: de functiebeperking van de ademhalingsspieren is dan zo ernstig dat kunstmatige
beademing noodzakelijk kan zijn. Een myasthene crisis treedt naar schatting bij 5-10% van de patiënten met MG op. Meestal is dit bij adequate behandeling niet vaker dan één keer.
Overige klachten
•Pijnklachten Spierpijnklachten treden niet als gevolg van MG op, maar kunnen wel ontstaan door overbelasting van aangedane of omliggende spieren.
•Vermoeidheid Vermoeidheid komt veel voor en kan een grote impact hebben op het dagelijks leven. De mate van vermoeidheid kan per dag wisselen. Vaak verergert de vermoeidheid in de loop van de dag.
Behandeling:
Cholinesteraseremmers
Om de spierzwakte te verminderen worden cholinesteraseremmers ingezet. De twee belangrijkste zijn neostigmine en pyrostigmine. Pyridostigmine en neostigmine kunnen symptomen zoals ptose (afhangen van een ooglid) en andere spierzwakte, die een direct gevolg zijn van de destructie van de acetylcholinereceptoren, verminderen. Pyridostigmine remt het enzym acetylcholinesterase (dat de afbraak van acetylcholine katalyseert), waardoor meer acetylcholine beschikbaar komt voor het verminderde aantal receptoren.
Immuunsysteem onderdrukkende behandelingen
Om de productie van pathogene antilichamen te remmen kunnen immuunsuppresiva ingezet worden, zoals prednison, cyclosporine, mycophenolate mofetil en azathioprine. Vaak worden deze medicijnen ingezet in combinatie met cholinesteraseremmers. Het kan vaak weken duren voordat behandeling met dit type medicijnen effect heeft. Het effect kan versneld worden door plasmaferese, een behandeling waarbij de antilichamen uit het bloed gefilterd worden. Een vergelijkbare behandeling is het injecteren van intraveneus immuunglobuline (IVIg) waarbij de in het bloed circulerende antilichamen worden weggevangen. Het effect van zowel IViG injectie als plasmaferese is slechts kortdurend (enkele weken) en wordt meestal alleen toegepast gedurende een myasthene crisis.
Thymectomie
Bij sommige patiënten wordt een thymectomie toegepast. Meestal is dit nodig omdat de thymoma een mogelijke neoplastische prognose heeft. Echter, tegenwoordig wordt een thymectomie ook therapeutisch toegepast waarbij de thymus hyperplastisch is.
Er zijn verscheidene manieren om de thymus chirurgisch te verwijderen. Meestal wordt de transsternale methode gebruikt (dwars door het borstbeen). Hierbij wordt een lengte-incisie door het borstbeen gemaakt zoals bij een openhartoperatie. Deze methode is technisch gezien eenvoudig, maar wel zeer invasief.
Een tweede methode is de transcervicale behandeling waarbij slechts een kleine incisie gemaakt wordt in de nek. Doordat deze methode technisch veel gecompliceerder is wordt ze ook minder toegepast. Thymomas zijn relatief zeldzaam bij jongere patiënten (<40 jaar), maar paradoxaal genoeg zijn het juist de jonge patiënten zonder thymoma met gegeneraliseerde MG die het meest profiteren van deze behandeling. Tegenwoordig worden veel van deze ingrepen in Europa uitgevoerd met behulp van een robotisch systeem, waarbij de chirurg vanop afstand aan een console de instrumenten bedient en de thymus minimaal invasief (met slechts drie incisies) verwijdert.
Wat is de prognose:
Behandeling werkt meestal goed. De spierzwakte wordt minder en de meeste mensen kunnen een gewoon leven leiden, zonder vervelende verschijnselen. In veel gevallen zullen er ook perioden zijn dat er helemaal geen medicatie nodig is.