Carotisstenose (vernauwing van de halsslagader)
Hart- en vaatziekten behoren in de westerse wereld tot de belangrijkste oorzaken van ziekte en overlijden. Dit heeft te maken met de toegenomen levensverwachting, maar ook met een ongezonde levenswijze. De sterfte is dan ook voor een deel vermijdbaar, enerzijds door aanpassen van de levenswijze, anderzijds door met medicijnen of een operatie de kans op het krijgen van een herseninfarct te verminderen. In de onderstaande tekst gaat het alleen om de oorzaken en gevolgen van een vernauwing van de halsslagaders (carotisstenose), overige vaten blijven buiten beschouwing.
Oorzaken
Vernauwing van de bloedvaten berust op veranderingen van de wand van de vaten. Deze is opgebouwd uit vier lagen, en het is de binnenste wand die door deze veranderingen dikker wordt. In het dagelijkse spraakgebruik worden de veranderingen "aderverkalking" genoemd. Feitelijk een onjuiste benaming, omdat het gaat om slagaders en niet om aders. Daarnaast is er lang niet altijd sprake van kalkvorming. Factoren die de veranderingen bevorderen zijn vooral roken, hoge bloeddruk, een hoog gehalte aan cholesterol in het bloed en suikerziekte. Het is meteen al duidelijk dat een van de grootste boosdoeners, het roken, door de patiënt zelf te beïnvloeden is, daar hoeft niet eens een dokter aan te pas te komen. Tenslotte kan soms een erfelijke aanleg een rol spelen, zelfs zonder dat een van de genoemde risicofactoren aanwezig is.
Anatomie
De gemeenschappelijke halsslagader (arteria carotis communis) ontspringt uit de aorta of een grote tak daarvan en splitst zich ongeveer ter hoogte van de kaakhoek op in een binnenste (a. carotis interna) en buitenste halsslagader (a. carotis externa). De a. carotis externa geeft allerlei takken af naar b.v. de schildklier, het strottenhoofd, de tong, de gelaatspieren e.d. De a. carotis interna geeft na de splitsing tot aan de schedelbasis geen enkele tak meer af. In de schedelbasis verloopt de slagader in een S-bocht, geeft dan een tak af naar het oog en vertakt zich pas daarna verder in een voorste en een middelste hersenslagader. Centraal in het hoofd is er een kring van vaten (de cirkel van Willis) die de linker met de rechterkant verbindt en ook nog eens de z.g. voorste met de achterste bloedsomloop. Bij afsluiting van een van de toevoerende vaten naar de hersenen kan de bloedtoevoer overgenomen worden door de andere kant.
Vrijlegging van de halsslagader met aftakkingen in de hals. In de figuur is de kaak weggezaagd. CCA: gemeenschappelijke halsslagader, ICA: arteria carotis interna, ECA: arteria carotis externa. De gele lijn geeft ongeveer het verloop van de tongzenuw aan.
Gevolgen van de vernauwing
Als gevolg van de verdikking van de binnenzijde van de vaatwand slibt het bloedvat als het ware langzaam dicht. Hierdoor vermindert de bloedtoevoer naar de hersenen. Dit heeft echter meestal geen gevolgen vanwege de verbindingen via de cirkel van Willis. Pas bij ernstige vernauwing van meerdere vaten zal de verminderde bloedtoevoer een rol gaan spelen. Dit is dus anders dan bij de vaatvernauwing van de benen, waar de spieren bij het lopen zijn aangewezen op aanvoer van bloed.
Door de plaatselijke vernauwing komt het tot wervelingen (turbulenties) van bloed. Dit is hetzelfde wat je kunt zien bij een stromend beekje waarin wat stenen liggen. Door de wervelingen neigt het bloed tot stolling en gestolde deeltjes (thrombo-emboliën) worden door de bloedstroom de hersenen in gesleept. Hierdoor kunnen vaten worden afgesloten waardoor uitval van hersenfunctie en vorming van een infarct kunnen optreden.
Tenslotte kan door de vaatveranderingen een soort krater in de vaatwand ontstaan die gevuld is met een "prut" bestaande uit cholesterol, kalkdeeltjes, stolseltjes e.d. Van dit materiaal kunnen ook propjes de hersenen in schieten.
TIA en CVA
Als de bloedtoevoer naar de hersenen of een deel daarvan wordt onderbroken, heeft dat gevolgen voor de functie van het hersenweefsel. Voorbeelden van dergelijke uitval zijn: halfzijdige verlamming, spraakstoornissen, gezichtsvelduitval, plotselinge blindheid of wazig zien. Als de afsluiting groot en langdurig is kan een deel van de hersenen afsterven en de uitval blijvend worden. Zo'n afgestorven deel heet een infarct. Een uitval van neurologische functies die binnen 24 uur weer volledig is hersteld wordt een TIA (Transient Ischemic Attack: voorbijgaande aanval van bloedtekort) genoemd. Wanneer er na 24 uur nog verschijnselen aanwezig zijn spreekt men van een CVA (Cerebro Vasculair Accident). De benamingen zijn dus een kwestie van definitie. In het dagelijks spraakgebruik wordt ook wel gesproken van een beroerte.
Oorzaken van TIA en CVA
Naast de vernauwing van de halsslagader zijn er nog meer oorzaken voor een TIA of CVA. De belangrijkste is een ritmestoornis van het hart, waarbij de boezems niet normaal samentrekken maar in een voortdurende staat van onregelmatige trekking verkeren. Dit noemt met atriumfibrilleren (atrium is de boezem van het hart). Verder kunnen er nog zeldzame oorzaken een rol spelen, zoals afwijkingen van de bloedvaten in de hersenen.
Onderzoek na een beroerte
Na het optreden van een TIA of CVA is het van belang zo snel mogelijk nader onderzoek te doen naar de oorzaak. De beroerte kan zich immers herhalen en wellicht is dat te voorkomen. De kans op herhaling bedraagt bij een vernauwing van 70% of meer ca. 2 tot 4 procent per jaar. Dit risico blijft bestaan, dus in tien jaar is de totale kans 20 - 40%! Een patiënt zal dus snel naar een neuroloog worden verwezen, die een of meer van de volgende onderzoeken zal (laten) doen:
bloedonderzoek (stolling, cholesterol, vetten, suiker)
hartonderzoek (ECG)
CT scan van de hersenen
Echo-onderzoek van de halsvaten (Duplex)
bij afwijkende Duplex: angiografie
Wanneer de verdenking bestaat op een vernauwing van de carotis zal deze met een speciaal vaatonderzoek verder in beeld gebracht moeten worden. De meest gebruikelijke methode daarvoor is meestal nog de angiografie, maar de opkomst van steeds beter scan apparatuur maakt het mogelijk het onderzoek ook te doen met MRI of CT-scan. Dit onderzoek brengt veel minder risico voor de patiënt met zich mee. Op alle afbeeldingen wordt alleen afgebeeld waar het bloed stroomt, dus de feitelijke inhoud van het bloedvat.
Van links naar rechts:
Angiografie: de pijl wijst de vernauwing aan CT-angiografie: ook hier een vernauwing bij de pijl en witte vlekken als kalkeilandjes in de vernauwing MR-angiografie: met een duidelijke "hap" uit de vaatwand 3-dimensionale reconstructie van de MR-angiografie.
Behandeling
Als de vernauwing in de halsslagader is aangetoond en deze verantwoordelijk lijkt te zijn voor de TIA of CVA zal een behandeling worden ingesteld. Dit kan met medicijnen of door middel van een operatie (voor de operatie zelf zie verderop).
medicamenteus. Uit veel studies is inmiddels gebleken dat bij een vernauwing van 70% of minder de risico's van een operatie niet opwegen tegen die van behandeling met medicijnen. De patiënten krijgen een middel dat de klontering van bloedplaatjes moet tegengaan. Aspirine® is de merknaam van zo'n middel, dat onder allerlei andere benamingen verkrijgbaar is. Daarnaast bestaan er nog andere stoffen die hetzelfde effect hebben. Iedere neuroloog zal zijn of haar eigen favoriete middel voorschrijven.
operatief. Het risico van een operatie bedraagt in centra met veel ervaring ongeveer 2 tot 4 procent. In het Neurochirurgisch Centrum Zwolle is op dit moment het risico op het krijgen van een ernstige complicatie iets meer dan 1%. Uit onderzoek blijkt dat patiënten met een vernauwing van meer dan 70% die symptomen geeft (de symptomatische stenose) een kleiner risico hebben wanneer zij zich laten opereren dan bij medicamenteuze behandeling. Het is de afweging tussen het eenmalige risico van de operatie en het langdurige risico van de medicamenteuze behandeling. Wanneer de vernauwing minder is dan 70% maar er sprake is van een een krater in de wand van waaruit propjes geschoten worden dan is ook operatie de betere optie. Wanneer er een compleet infarct is opgetreden dat helemaal geen herstel laat zien heeft een operatie natuurlijk niet veel zin meer.
De operatie zal zo spoedig mogelijk na het stellen van de diagnose plaatsvinden om de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. In het Neurochirurgisch Centrum Zwolle is dat over het algemeen binnen 2 weken. Soms moet nog voorbereidend onderzoek plaatsvinden als de patiënt nog andere aandoeningen (b.v. aan hart of longen) heeft.
In Nederland is de carotischirurgie vrijwel volledig het domein van de vaatchirurg. In Zwolle is deze vorm van chirurgie al voor de komst van de vaatchirurgie door de neurochirurgen opgepakt en altijd bijgehouden. Vooral in de Verenigde Staten is een toenemende interesse van neurochirurgen voor de carotischirurgie te zien. Eigenlijk is dat niet zo vreemd. Neurochirurgen zijn gewend aan hersenvaten te opereren en ze zijn door hun neurologische vooropleiding vertrouwd met neurologische verschijnselen. Het is ook nog eens zo dat de halsslagader uitsluitend de hersenen van bloed voorziet. Wie er ook opereert, het belangrijkste is natuurlijk dat de operatie voor de patiënt veilig is.
De operatie vindt plaats onder volledige narcose onder bewaking van het EEG en indien mogelijk de TCD. Tevoren krijgt de patiënt nog een Duplex-onderzoek om te bepalen of het vat nog wel doorgankelijk is. Bij zeer ernstige vernauwingen gaat het soms zo snel dat in de korte wachttijd het bloedvat volledig is dichtgeslibd. Ook worden gekeken of het technisch mogelijk is een TCD-onderzoek tijdens de operatie te doen. Op de ochtend van de operatie worden EEG-plakkers opgeplakt. Tijdens de operatie worden de drie grote takken van de arteria carotis geteugeld en afgesloten. In de binnenste slagader wordt de bloeddruk gemeten. Als het EEG en/of de TCD slechter worden, of als de z.g. "stompdruk" onvoldoende is, wordt gebruik gemaakt van een shunt, dat is een slangetje dat tijdelijk als een omleiding functioneert. Dan wordt het bloedvat geopend en onder de microscoop wordt over een voldoende lengte de binnenwand van het bloedvat samen met de vernauwing verwijderd (de endarteriëctomie). Dit moet heel zorgvuldig gebeuren, vooral ook het bijwerken van de randen, omdat achtergebleven restjes anders kunnen losraken en de hersenen in kunnen schieten. Vervolgens wordt het bloedvat met een dun draadje gesloten en wordt de circulatie weer hersteld. In enkele gevallen wordt gekozen voor het inhechten van een stukje kunststof (een patch), maar in het algemeen is het niet noodzakelijk het vat wijder te maken dan het van nature al was. De patiënt wordt na de operatie voor een nacht bewaakt op de Intensive Care afdeling. Het herstel daarna is over her algemeen vlot en de totale opnameduur in het ziekenhuis bedraagt zelden meer dan een week.
Links: aangegeven is hoe de snede (incisie) voor de operatie zal verlopen.
Midden: de drie takken zijn geteugeld.
Rechts: de gemeenschappelijke halsslagader. Het bloedvat is in de lengte geopend en de verdikte binnenwand (de plaque) is verwijderd.
Risico's van de operatie
De belangrijkste en meest ernstige complicatie is natuurlijk de beroerte, juist datgene wat we met de ingreep proberen te voorkomen. In het Neurochirurgisch Centrum Zwolle bedraagt het risico hierop momenteel iets meer dan 1%. Overige risico's zijn:
nabloeding. Patiënten die een carotisoperatie ondergaan gebruiken over het algemeen bloedverdunners, die dit risico vergroten. Een bloeding kan tot gevolg hebben dat het strottenhoofd wordt dichtgedrukt en de patiënt opnieuw of langer een buisje voor de beademing moet hebben. Er is zelden aanleiding tot een tweede operatie en het loopt doorgaans zonder verdere gevolgen af.
uitval van een stembandzenuw. Om een goed overzicht te verkrijgen moeten er nogal wat weefsels opzij gehouden worden, vooral als de carotis diep ligt en de splitsing hoog zit (achter de kaakhoek). De zenuwen hebben dan soms door druk te lijden, wat heesheid tot gevolg kan hebben. Dit trekt meestal in enkele weken tot maanden weer bij.
uitval van de tongzenuw. De tongzenuw loopt min of meer over de splitsing heen en moet, vooral wanneer de vernauwing hoog oploopt, soms wat worden weggetrokken. Uitval heeft tot gevolg dat de tong moeilijker wordt bewogen, wat te merken is bij eten en praten. Ook dit trekt vrijwel altijd weer bij.
doofheid aan de kaak. Omdat nogal wat kleine onderhuidse zenuwen bij de toegang moeten worden doorgesneden geven de meeste patiënten na de operatie een doof gevoel onder de kaak aan. Dit is volledig onschuldig en trekt ook vaak weer bij.
algemene complicaties. De halsslagader is vaak niet de enige vernauwing, het betreft meestal een algemeen vaatlijden. Verder gaat het meestal om oudere patiënten met andere aandoeningen in de voorgeschiedenis, al dan niet samenhangend met het vaatlijden. Te denken valt aan hartproblemen, longproblemen of b.v. diabetes. Door middel van vooronderzoek wordt getracht deze bijkomende risico's zoveel mogelijk te beperken.
Na de operatie
De patiënt wordt na de operatie voor een nacht bewaakt op de Intensive Care afdeling. Het herstel daarna is over het algemeen vlot en de opnameduur bedraagt zelden meer dan een week. Na zes weken volgt controle op het spreekuur van de neurochirurg. Voor dezelfde dag wordt een Duplex controle afgesproken, zodat meteen gezien kan worden of het vat mooi open is. In het algemeen wordt de patiënt daarna terug verwezen naar de neuroloog. De medicijnen zullen meestal door gebruikt moeten worden.
In sommige gevallen kan het na operatie tot een nieuwe vernauwing komen. Het is vaak niet duidelijk hoe dit komt. In zulke gevallen valt een endovasculaire behandeling te overwegen, een methode waarbij met een slangetje vanuit de lies het vat opnieuw wordt verwijd.
Bron: Neurochirurgie zwolle.