Hersenbloedingen
Onder een hersenbloeding verstaan we hier een plotselinge en spontaan opgetreden bloedophoping in of rond de hersenen.
De spontane hersenbloedingen vallen uiteen in:
bloedingen in de hersenen, de intracerebrale bloeding
bloedingen rond de hersenen
de subarachnoïdale bloeding
de subdurale bloeding
de epidurale bloeding
De bloeding in het hersenweefsel is onder te verdelen in twee categorieën:
Oorzaak onbekend
Oorzaak bekend
Bloeding met onbekende oorzaak
Uiteraard heeft deze bloeding wel een oorzaak, Bij dit soort bloedingen is het echter niet mogelijk met nader onderzoek (angiografie) een oorzaak aan te tonen, zodat een operatie hier niet in aanmerking komt.
Het gaat hier meestal om oudere patiënten (ouder dan 65 jaar) met in de voorgeschiedenis hoge bloeddruk, suikerziekte, aanwijzingen voor "aderverkalking" of een combinatie hiervan. De bloeding treedt plotseling op en is meestal gelegen diep in de hersenen, in een gebied dat de basale ganglia genoemd wordt.
Vrijwel altijd heeft de bloeding een halfzijdige verlamming aan de tegenover gelegen lichaamshelft tot gevolg (eventueel ook een spraakstornis) en meestal is er enige bewustzijnsdaling. De behandeling vindt meestal door de neuroloog plaats, slechts zelden is er reden operatief in te grijpen. De verschijnselen lijken sterk op die van het herseninfarct (de beroerte of CVA).
Bloeding met bekende oorzaak
Deze bloedingen treden eveneens plotseling op, maar verschillen van de eerste categorie doordat ze meestal op jongere leeftijd optreden en vaak meer aan de oppervlakte liggen. Bij dit soort bloedingen wordt na de CT-scan altijd angiografie gedaan om na te gaan of er een afwijking aan de bloedvaten bestaat als oorzaak. Er zijn twee soorten van afwijkingen van belang:
De arterio-veneuze malformatie (AVM),
Dit is een misvorming, een kluwen van bloedvaten bestaande uit aders en slagaders. Al heel vroeg in de zwangerschap (2e tot 3e week) ontstaan deze misvormingen tijdens de aanleg van het vaatbed. Ze zijn dus altijd al aanwezig en kunnen in de loop van het leven aanleiding zijn tot een hersenbloeding. Een andere wijze waarop ze aan het daglicht komen kan zijn door een epileptische toeval. En ze kunnen natuurlijk het hele leven onontdekt blijven. Ongeveer drie kwart van de gevallen kan geopereerd worden, de overige liggen zo diep, zijn zo groot of zijn zo moeilijk toegankelijk dat opereren zonder grote schade te veroorzaken niet mogelijk is. Voor zulke vaatkluwens is een speciale bestraling eventueel mogelijk. Een AVM kan ook op de angiografie onzichtbaar zijn, maar b.v. op de CT-scan of MRI wel gezien worden. Zie ook de aparte tekst over AVM.
Het aneurysma.
Dit is ook een aangeboren afwijking van een bloedvat, en wel van een slagader. Hoewel de bloeding meestal rond de hersenen plaatsvindt, kan ook een bloeding in het hersenweefsel een gevolg zijn van een gebarsten aneurysma.
De subarachnoïdale bloeding
Een subarachnoïdale bloeding is een plotselinge bloeding die optreedt rondom de hersenen. Vrijwel altijd is een dergelijke bloeding het gevolg van een gebarsten aneurysma. Een aneurysma is een uitstulping, uitbochting van de wand van een van de slagaders van de hersenen. Er zijn typische plaatsen waar deze zich vooral voordoen, maar in principe kunnen ze overal vóórkomen. De zwakke plek is aangeboren, het aneurysma zelf ontwikkelt zich waarschijnlijk langzaam tijdens het leven. Begunstigende factoren hiervoor zijn hoge bloeddruk en "aderverkalking". Bij dit laatste gaat het om verstarring van de wand van de slagaders. Dit gebeurt versterkt onder invloed van factoren als hoge bloeddruk, suikerziekte, roken en een hoog cholesterolgehalte van het bloed.
Vóórkomen en verschijnselen
Een subarachnoïdale bloeding treedt meestal op rond het 40e tot 50e levensjaar. De verschijnselen zijn een zeer plotseling optredende heftige hoofd- en nekpijn. Veel patiënten beschrijven een "knapje" of slag in de nek. Ongeveer 25% van de patiënten overlijdt binnen heel korte tijd als gevolg van de bloeding. Bij diegenen bij wie de bloeding tot stilstand komt is de situatie sterk verschillend, deze kan variëren van volledig helder tot een diep coma.
Helaas wordt een dergelijke bloeding niet altijd als zodanig herkend. Vooral als de patiënten alleen maar over hoofdpijn of nekpijn klagen wordt vaak gedacht aan migraine en soms vindt zelfs verwijzing naar een fysiotherapeut plaats. Gemiddeld komt een dergelijke bloeding 5 keer per 100.000 inwoners per jaar voor, zodat een huisarts dit ongeveer maar één keer per 8 jaar ziet! Geen aandoening om een grote ervaring mee op te doen.
Onderzoek
Als de patiënt is doorverwezen naar het ziekenhuis wordt daar in eerste instantie een CT-scan gemaakt om de aanwezigheid van bloed te bevestigen. Soms kan het nodig zijn om aanvullend een ruggenprik (lumbaalpunctie) te doen, waarbij de aanwezigheid van bloed in het hersenvocht bewijzend is. Vooral bij bloedingen die wat langer geleden zijn opgetreden kan de CT "schoon" zijn, doordat het bloed al is opgelost. Het hersenvocht (de liquor) blijft echter lange tijd gelig als gevolg van afbraakproducten van het bloed.
Het uiteindelijk bewijs van de diagnose wordt geleverd door de angiografie (vaatonderzoek) van de hersenen. Hierbij worden alle hersenvaten onderzocht, omdat in ca. 15% van de gevallen meer dan één aneurysma kan worden gevonden.
Behandeling
De behandeling van een aneurysma bestaat uit Coilen of operatie. Alleen het definitief afsluiten van de uitstulping met behulp van een Coil of klemmetje geeft de garantie dat een bloeding niet weer kan optreden. Wat betreft het beste tijdstip voor een operatie spelen twee belangrijke factoren een rol:
het risico van een volgende bloeding. Na de bloeding is er een stolsel gevormd, dat een verdere bloeding voorlopig tegenhoudt, maar dat op den duur zal oplossen. Het blijkt dat dit risico het grootst is tegen de 14e dag na de bloeding.
De vasospasme of vaatkramp. Dit is een toestand waarbij de slagaders in het hoofd (en dat hoeft niet per se bij het aneurysma te zijn) zich vernauwen, waardoor de doorbloeding in hun verzorgingsgebied afneemt. De oorzaak is niet precies bekend, maar het heeft waarschijnlijk zowel met het aneurysma zelf als met de ophoping van bloedproducten rond te vaten te maken. Het risico voor vaatspasme is het grootst tussen de 4e en 10e dag. Omdat een operatie ook kan bijdragen tot het optreden van vasospasme, lijkt het op grond hiervan beter in deze periode niet te opereren.
In principe zal geprobeerd worden zo vroeg mogelijk te coilen of opereren. Bij de keuze van het tijdstip voor coilen of operatie wordt rekening gehouden met de tijd na de bloeding, de algemene toestand van de patiënt, de plaats en grootte van het aneurysma en eventueel opgetreden vasospasme. Behalve bij de angiografie kan vasospasme goed gemeten worden met behulp van transcraniële doppplersonografie.
Coilen
De laatste jaren heeft deze nieuwe behandelingsmethode zich bewezen en is eerste keus mits het aneurysma coilbaar is. Coilen bestaat uit het aanbrengen van dunne platinadraadjes in de zak van het aneurysma. Dit gaat via een catheter (slangetje), die via de lies door de bloedvaten tot bij het aneurysma wordt gebracht, ongeveer net als bij een angiografie. Niet alle aneurysma's komen voor deze methode in aanmerking, al wordt de behandeling wel steeds meer toegepast. Hoewel het minder riskant is dan een "open" operatie zijn er ook aan deze methode wel degelijk risico's verbonden. Men moet daarbij denken aan scheuren van het aneurysma tijdens de procedure en ook kan vasospasme optreden.
Clippen
Bij de operatie wordt via een luikje in de schedel onder de microscoop het bloedvat waar het om gaat opgezocht, waarna over de uitstulping een klemmetje (clip) wordt geplaatst. Na de ingreep verblijft de patiënt op de intensive care afdeling zo lang als nodig is. In een aantal gevallen (ca. 15%) ontwikkelt zich een probleem met de afvloed van het hersenvocht, hydrocefalie , waarvoor eventueel nog een drainage moet worden aangelegd.
De subdurale bloeding
Deze bloeding, gelegen tussen het harde hersenvlies (de dura) en de hersenen, hoort eigenlijk niet in dit verhaal thuis, omdat het hierbij om een bloeding als gevolg van een ongeval(letje) gaat. We onderscheiden twee vormen:
het acute subdurale hematoom
het chronische subdurale hematoom
Het acute subdurale haematoom
Dit wordt gezien direct in aansluiting aan een meestal ernstig ongeval met schedelletsel. Door het afscheuren van aders kan er een laagje bloed gezien worden op de CT-scan. Meestal is dit niet zodanig dat het geopereerd hoeft te worden. De prognose van het acute subdurale hematoom is zeer slecht. Er is immers veel meer aan de hand dan alleen het bloedfilmpje.
Het chronische subdurale hematoom
Dit treedt meestal op bij oudere mensen, en het heeft te maken met de vermindering van de hoeveelheid hersenweefsel, zoals bij het ouder worden gebruikelijk is. Vaak wordt er (soms bij navragen) een klein onbetekenend ongevalletje aangegeven, zoals b.v. een stoot met het hoofd tegen een kozijn of een kofferbak. Veel patiënten kunnen zich geen ongeval herinneren. Het ziektebeeld ontwikkelt zich sluipend en kan bestaan uit sufheid, verwardheid, spraak- en begripstoornissen, eventueel een halfzijdige verlamming. Het kan sterk lijken op dementie, zoals die ook bij ouderen gezien wordt. Een CT-scan brengt de diagnose aan het licht.
De behandeling bestaat uit het aftappen van de bloeduitstorting door middel van gaatjes in de schedel. Wanneer zich een dikke kapsel gevormd heeft, moet dit via een luikje worden verwijderd. Het schedeldak wordt in die gevallen meestal pas na een aantal weken weer hersteld, omdat de hersenen eerst weer moeten "uitzetten". De aandoening komt soms dubbelzijdig voor. De prognose is zeer goed.
De epidurale bloeding
Dit zijn bloeduitstortingen die buiten de dura , direct onder het schedelbot zijn gelegen (Fig. 1). Ze ontstaan als gevolg van een klap op het hoofd (bijvoorbeeld door een val van de fiets) waardoor een barst in de schedel is veroorzaakt. Vooral bij jongeren kan er dan een slagaderlijke bloeding ontstaan tussen het hersenvlies en het schedelbot. Vermits het gaat om een slagaderlijke bloeding kan deze snel groot worden. Ze drukt dan op de onderliggende hersenen en zorgt al snel voor een verminderd bewustzijn tot coma, met de dood tot gevolg indien niet snel wordt ingegrepen.
Figuur 1: Situatietekening van een epiduraal hematoom bij een boorgat. De bloeduitstorting ligt bovenop de dura en direct onder het schedelbot. Het schedelbot vertoont een barst, die de oorzaak is van het verscheuren en het bloeden van het slagadertje in de dura. De bloeding gaat hard en leidt binnen enkele uren tot een levensbedreigende bloedophoping
Als bij de barst een slagadertje van de dura is verscheurd, ontstaat er een slagaderlijke bloeding die reeds na enige uren leidt tot een grote bloeduitstorting met druk op de hersenen. Er ontstaat eerst toenemende hoofdpijn, later sufheid en tenslotte bewusteloosheid door inklemming van de hersenen. In de tussenliggende periode zijn er vaak nog geen klachten (afgezien van soms wat hoofdpijn) zodat het lijkt alsof er niets aan de hand is. De diagnose wordt bevestigd door de CT-scan waarop de bloeduitstorting is te zien als een lensvormige vlek aan de buitenkant van de hersenen.
Daardoor worden de hersenen naar de andere kant van de schedel verdrongen. Bij de operatie wordt een groot boorgat of een luikje (craniotomie) gemaakt bovenop de plaats waar volgens de scan het hematoom zich moet bevinden. Men ziet direct de stolsels die de dura en de eronder gelegen hersenen naar binnen hebben gedrukt. De stolsels worden verwijderd en de bloedende slagader wordt opgespoord en de bloeding tot stilstand gebracht. Als een epiduraal hematoom op tijd wordt geopereerd, is het herstel over het algemeen goed. De tijdspanne waarin de inklemming nog geen onherstelbare schade heeft veroorzaakt, is echter slechts kort. Daarom worden deze patiënten steeds op de afdeling Intensieve zorgen geobserveerd. Wanneer hun bewustzijn snel achteruitgaat, moet er onmiddellijk worden ingegrepen.
De ingreep bestaat uit een trepanatie. Over de bloeding wordt een stukje van het schedeldak verwijderd. De chirurg moet immers de bloeding kunnen doen stoppen en moet de bloedklonter onmiddellijk verwijderen. Nadien wordt meestal het botluik teruggeplaatst al kan het ook gebeuren dat de chirurg beslist dit in een tweede tijd te doen. Als het gaat om jonge patiënten, zonder langdurig coma en verzorging in een erkend neurochirurgisch centrum (zoals de dienst Neurochirurgie van het AZ Nikolaas) is de prognose, i.t.t. het subduraal haematoom meestal gunstig.
